18.05.2016

Behandlungsfehler: Schweigen wie ein Arzt

Der „Null-Fehler-Anspruch“ in der Medizin ist permanent und überall. Doch wenn Ärzte Patienten behandeln sollen, ist Fehlerfreiheit unmöglich. Warum sind Fehler immer noch ein Tabu?

In nahezu allen Berufen ist eine strenge Fehlerkontrolle üblich. Sie dient dazu, die Arbeit für die Mitarbeiter und Kunden sicherer und das Unternehmen profitabler zu machen. Ausgerechnet aber in der Medizin, in der es oft um Leben und Tod geht, wird erst seit wenigen Jahren intensiver über Fehler gesprochen. Gerade wenn es um die ärztliche Behandlung geht, besteht nachvollziehbarerweise die Erwartungshaltung von Patienten und Angehörigen, dass keine Fehler passieren dürfen. Dennoch passieren sie und werden auch immer wieder passieren. Erfahrene Ärzte wissen: Wer viel arbeitet, macht auch Fehler. Nur wer nie arbeitet, macht keine Fehler. Es gehört zum Arztsein – genauso wie zu jedem anderen Beruf – dazu fehlbar zu sein. Und trotz dieser Erkenntnis, dass Ärzte nicht die perfekten, unanfechtbaren Götter in Weiß sind, besteht in Deutschlands Krankenhäusern noch immer eine Kultur, die Fehler möglichst nicht nach außen dringen lassen möchte. Behandlungsfehler sind nach wie vor ein Tabu. Doch warum ist das so?

Reden ist Silber, Schweigen ist Gold?

Die kürzlich veröffentlichte Jahresstatistik des Medizinischen Dienstes von 2015 zeigt rund 14.830 vorgeworfene Behandlungsfehler in Deutschland, Tendenz zu den Vorjahren steigend. In jedem viertem Fall bestätigten Gutachter den Verdacht. Zwei Drittel dieser Fehler fanden in Krankenhäusern statt, ein Drittel bei niedergelassenen Ärzten. Die meisten Vorfälle gab es bei chirurgischen Eingriffen. 7.693 Vorwürfe stehen in direktem Zusammenhang mit Operationen. In knapp 200 Fällen starben die Patienten an den Folgen eines Fehlers oder damit zusammenhängenden Komplikationen. Über 1000 Patienten erlitten einen Dauerschaden. Grundsätzlich ist hier aber auch mit einer hohen Dunkelziffer zu rechnen. Bei so vielen ärztlichen Behandlungsfehlern fragt man sich wieso es noch immer keinen richtig offenen Umgang mit Fehlern gibt. Es hat sich in den letzten 10 Jahren zwar viel getan und die Medizin hat sich zumindest in Teilen geöffnet, doch noch immer wird eher über Fehler geschwiegen als geredet.  

Dennoch gibt es erste Schritte hin zu einem systemischem Umgang mit ärztlichem Versagen. In den letzten Jahren wurden verschiedenste Initiativen zum Umgang mit Fehlern und Patientensicherheit gegründet, wie beispielsweise das Aktionsbündnis Patientensicherheit. In Krankenhäusern und Arztpraxen wurden Fehlermeldesysteme und Qualitätssicherungsmaßnahmen, das Mehraugenprinzip, Checklisten und Leitlinien eingeführt.

Die Themen Fehler in der Medizin und Patientensicherheit rücken seit der im Jahr 2000 vom Institute of Medicine veröffentlichten Studie „To err is human“ (Kohn, Corrigan, Donaldson, 2000) mehr und mehr in den Fokus des öffentlichen und wissenschaftlichen Interesses. Die amerikanische Studie lieferte damals erschreckende Ergebnisse. Mindestens 44000 Menschen sterben jährlich in den Vereinigten Staaten durch falsche Behandlungen, so die Autoren. Und schlimmer noch: Die Hälfte der Todesfälle ist vermeidbar. Das hat sich trotz der zunehmenden Bereitschaft zur Fehlerkontrolle auch in den letzten Jahren nicht verbessert: eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigt, dass medizinische Behandlungsfehler heutzutage sogar die Todesursache Nummer drei nach Herz-Kreislauferkrankungen und Krebs in den USA sind.  

Aus Fehlern lernen

Prof. Matthias Schrappe, Facharzt für Innere Medizin und ehemaliger Vorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit beschäftigte sich als einer der ersten mit dem öffentlichen Umgang von Behandlungsfehlern. 2010 brachten Schrappe und 16 weitere Kollegen die Broschüre „Aus Fehlern lernen“ heraus, indem sie über ihre persönlichen Irrtümer und Versagen sprechen und dafür in aller Öffentlichkeit Verantwortung übernehmen. Es geht um Fehler, die ihren Patienten Schmerzen und Leid brachten, ja einige sogar das Leben kostete. "Über Fehler in der Medizin wird auch heute nur sehr zögerlich gesprochen", erklärt Schrappe. Die öffentlichen Bekenntnisse sollten helfen, das zu ändern. "Ich bin der Meinung, dass eine Enttabuisierung, die Möglichkeit über Fehler zu sprechen, eine enorme Entlastung für die Arbeit von Ärzten, Schwestern und Pflegern bringt. Das wollen wir fördern."                    

Nach einer 2007 veröffentlichten Studie des Aktionsbündnisses kommen in Deutschland pro Jahr rund 17.000 Menschen durch medizinische Fehler ums Leben. Die Zahl ist dreimal höher als die der Toten im Straßenverkehr. Frauen trifft es häufiger als Männer. Auch die AOK berichtete kürzlich, dass im Schnitt jeden Tag 3,4 Behandlungsfehler auftreten. Wie kommt es dazu?

Panik, Frustration und Langeweile

Generell hat der Mensch ein notorisch schlechtes Kurzzeitgedächtnis. Nach Rasmussen und Jensen klassifiziert man bei komplexen Aufgaben, wie Ärzte sie erledigen, vor allem drei mentale Leistungsniveaus:
1. das auf Fertigkeiten und gespeicherten Denk- und Handlungsmustern
2. das auf erlernten Regeln und
3. das auf Kenntnissen und synthetischem Denken basierende.
Fehler des ersten Niveau, sogenannte „slips“ (Versehen), resultieren aus der Unterbrechung einer Routine durch Ablenkung. Irrtümer des zweiten Niveaus entstehen, wenn zum Beispiel die falsche Regel gewählt oder die richtige Regel falsch angewandt wird. Die Fehler des dritten Niveaus kommen vor, wenn ein neues Problem auftritt, für das keine programmierte Lösung vorliegt. Hier können Kenntnismängel oder Fehlinterpretationen Fehler hervorrufen. Auch die ärztliche Neigung das Problem durch die erstbeste vorhandene Information zu lösen oder Daten zu ignorieren, die die eigene Verdachtsdiagnose nicht stützen, spielen hier eine Rolle. Fehler aller drei Ebenen werden durch Ablenkung, Hitze, Lärm, Schlafmangel, Alkohol, Drogen und Medikamente sowie durch emotionale Belastungen begünstigt. Auch Panik sowie Frustration und Langeweile führen häufig zu Irrtümern. Ebenfalls identifizierten die Forscher Anderson, Hill und Key das Vernachlässigen von Anamnese und körperlicher Untersuchung vor apparativer Diagnostik als häufige Ursache für medizinische Behandlungsfehler. Weitere Fehldiagnosen kommen vor allem durch fehlerhafte Kommunikation von Arzt zu Patient, aber auch unter medizinischem Personal selbst zum Beispiel bei der Übergabe von Patienten zustande. Zudem spielt der Ökonomisierungszwang, dem Krankenhäuser und medizinisches Personal ausgesetzt sind, eine wichtige Rolle. Das unangemessen lange Arbeiten unter großem Stress, der Personalmangel und der Druck Profit zu machen sind nur einige Faktoren, die Fehler begünstigen. Eine wichtige Ursache liegt aber auch in der Natur der komplexen medizinischen Tätigkeit selbst: Ärzte irren, weil sie täglich Entscheidungen auf der Basis inadäquater Information treffen müssen. In immer mehr Klinken werden deshalb Meldesysteme zur Fehlerkontrolle eingerichtet. Dort kann jeder, vom Pfleger bis zum Arzt, anonym Fehler oder Beinahe-Fehler angeben. Auch niedergelassene Ärzte ziehen nach. Für Hausärzte gibt es eine Internetseite, auf der Irrtümer berichtet und diskutiert werden können.

Jeder Fehler zählt

Unter der Rubrik „Fehler des Monats“ wird hier jeden Monat ein eindrückliches Erlebnis eines Mediziners vorgestellt. Diesen Mai 2016 berichtet ein Arzt von einem Patienten, der nachts ins Krankenhaus kommt. „ Ich bin ärgerlich, weil er "nur" eine hypertensive Entgleisung hat. Gebe 10 mg Ebrantil. Der Patient kann kaum deutsch, berichtet über eine vergangene Rippenserienfraktur und Brustschmerzen seitdem immer wieder. Jetzt auch wieder seit 2 Wochen. Im EKG keine eindeutigen Veränderungen. Nehme kein Troponin mit ab. Am nächsten Morgen hat der Patient noch Schmerzen und meine Kollegin nimmt Troponin ab. Ergebnis positiv! Der Patient wird am selben Vormittag zur Koronarangiographie verlegt.“ 

Neben der Voreingenommenheit ("der kommt wegen Blutdruck") und der kritischen Uhrzeit (2 Uhr nachts) gibt der behandelnde Arzt die bestehende Sprachbarriere des Patienten als Ursache an. Er erkennt selber wie er den Fehler hätte verhindern können: „Genauer auf die Patienten eingehen, egal zu welcher Tageszeit. Bei Brustschmerz und bei hypertensiver Entgleisung einfach immer den Troponin mit abnehmen, wir sind ein Krankenhaus!“ Zum Glück hatte die Kollegin daran gedacht und der Patient kam im richtigen Zeitfenster zur Koronarangiographie. Ein anderer Kollege kommentiert: „Das ist so ein richtig typischer Fehler: Man gibt sich mit der ersten - plausibel erscheinenden - "Ursache" zufrieden. Ist mir auch schon passiert: "Magen-Darm-Infekt" mit massivem Erbrechen wegen "Essens einer verdorbenen Melone" (Eigenerklärung des Patienten), am Ende zeigte sich - dank einer aufmerksameren Kollegin - eine Hirnblutung als wahre Ursache.“                                          

Diese Fälle verdeutlichen wie wichtig auch die gegenseitige kollegiale Kontrolle sein kann. Unter Schlafmangel im Nachtdienst können schnell Verwechslungen passieren oder wichtige Dinge vergessen werden. Dem kann durch das richtige Fehlermanagement versucht werden vorzubeugen, auch indem man über solche Fälle intern spricht, um die Aufmerksamkeit für solche Irrtümer zu schärfen.

Irren ist menschlich

Ein Bereich, in dem das Thema Fehler bisher weitestgehend ausgespart bleibt, ist allerdings die Ausbildung derer, die später als Arzt arbeiten werden. Sie sind den möglicherweise Fehler fördernden Rahmenbedingungen ausgesetzt und erlernen kaum den Umgang mit kritischen Situationen. Keiner sagt Medizinstudenten wie stattgefundene Fehler in Pflegepraktikum, Famulaturen und PJ angesprochen und weiterer Schaden und Leid begrenzt werden können. Auch die mögliche Traumatisierung der angehenden Mediziner durch ihr eigenes Versagen wird dabei völlig außen vor gelassen. „Dabei wäre es wichtig schon im Studium praktisch auf entsprechende Situationen vorbereitet zu werden,“ findet Mareike Janosch, die im 8. Semester in München studiert. So zeigt der Fall des 2011 im Evangelischen Krankenhaus Bielefeld als PJler arbeitenden Helmut W. die große Unsicherheit in Bezug auf fehlerhaftes Arbeiten im Studium. In der Bielefelder Klinik stirbt ein Baby, weil W. ihm ein Medikament spritzte, das nur hätte eingeträufelt werden dürfen. Der Student wurde aufgrund fahrlässiger Tötung verurteilt. „Man fragt sich danach schon was man in Famulaturen und PJ in Zukunft tun darf und was nicht,“ berichtet Mareike. „Sowas hätte jedem von uns passieren können. In der Approbationsordnung heißt es nur lapidar, man solle entsprechend seinem Ausbildungsstand unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung des ausbildenden Arztes die zugewiesenen ärztlichen Verrichtungen durchführen. Aber was bedeutet das genau? Im hektischen Klinikalltag bleibt doch keine Zeit, sich jedes Mal zu fragen, ob man etwas tun darf – es wird einfach verlangt. Wir können so leicht Fehler begehen und gerade in der Ausbildung muss man manchmal auch Fehler machen, um daraus zu lernen. Dennoch möchte keiner das Leben von Patienten riskieren.“ 

Rechtliche Konsequenzen

Was passiert, wenn nun doch einmal ein Fehler passiert? Natürlich hat das Folgen für den Patienten und für das Gewissen des behandelnden Arztes oder des Studenten sowieso. Doch es ergeben sich auch rechtliche Konsequenzen aus den Irrtümern. Zum einen spielt das Zivilrecht eine Rolle. Nach diesem kann der Behandelnde nach einer Klage des Patienten oder der Angehörigen nach dessen Tod zur Zahlung von Schmerzensgeld, Schadensersatz, den Kosten der Beerdigung etc. verurteilt werden. Solche Zivilprozesse dauern im Durchschnitt meist zwei bis drei Jahre, im Falle einer Berufung kann es sich weitere 1-2 Jahre hinziehen. Zum anderen kann der Arzt aber auch nach strafrechtlichen Vorschriften verurteilt werden. Je nachdem ob der Behandlungsfehler vorsätzlich oder nur fahrlässig geschehen ist, kommen Verurteilungen wegen verschiedener Delikte in Frage. Nach §§ 223 ff. StGB kann man wegen Körperverletzung ggf. mit Todesfolge (§ 227 StGB) belangt werden z.B. bei Eingriffen ohne Einwilligung des Patienten. Man kann aber auch wegen fahrlässiger Körperverletzung (§ 229 StGB) oder fahrlässiger Tötung (§ 222 StGB) verurteilt werden, wenn der Irrtum ohne Absicht passierte. Wird man strafrechtlich verurteilt, reichen die Strafen je nach Schwere der Tat von Geldstrafen bis hin zu Freiheitsstrafen (ggf. auf Bewährung) und Berufsverboten. Somit drohen dann auch standes- oder berufsrechtliche Konsequenzen wie das Ruhen, der vollständige oder teilweise Entzug der Zulassung als Vertragsarzt oder der Entzug der Approbation. Nach dem Arbeitsrecht kann der Arzt auch eine Abmahnung oder Kündigung bekommen. Sobald ein Behandlungsfehler durch ein Gutachten bestätigt wurde, gibt es eine Verjährungsfrist von drei Jahren.

Mythos Unfehlbarkeit

Wo Menschen mit und für andere Menschen arbeiten kann es keine Fehlerfreiheit geben. Gerade der Arztberuf, der so viel Verantwortung und Sorgfalt verlangt, ist stark fehleranfällig. Es geht nicht darum sich als unfehlbar darzustellen. Doch jeder vermeidbare Fehler ist ein Fehler zu viel. Schnell kommt man hier allerdings in eine Grauzone. Wann ist ein Fehler wirklich ein Fehler? Und wann ist er vermeidbar und kein schicksalhafter Verlauf einer unbeeinflussbaren Krankheit? Hier ist die richtige ärztliche Haltung gefragt. Man sollte immer so handeln, dass man dies mit seinem ethischen Gewissen vereinbaren kann –Fehler passieren, wie wir damit umgehen und was wir daraus lernen bestimmt unsere Medizin. Wichtig ist das Erlernen des richtigen Umgangs mit Fehlern und zwar schon während des Studiums. Dazu bedarf es dem Ausbau der Kultur der offenen Kommunikation von Behandlungsfehlern, verstärkter Bemühungen um die Vermeidung von Fehlern und Schäden, der Etablierung einer Medizinschadensforschung und nicht zuletzt einer Verbesserung der Verfahren zur Regulierung von Schäden, damit Fehler zwar passieren dürfen, aber trotzdem möglichst vermieden werden.

 

Anmerkung: dieser Beitrag erschien zuerst auf DocCheck.